samedi 31 mars 2018

QUI A PEUR DE VIRGINIA WOOLF ?


 
« Who’s afraid of Virginia Woolf » est l’un des grands chefs d’œuvres du 7ème art. Produit en 1966 à partir de la pièce de théâtre éponyme, le film remporta pas moins de 5 Oscars dont celui de la meilleure actrice pour Elisabeth Taylor, qui interprète le rôle principal.
Le film nous plonge dans la crise sentimentale traversée par Martha et George, qui s’aiment autant qu’il se détestent. Le temps d’une nuit et de l’arrivée inopinée d’un couple de nouveaux-venus, nous voilà transporté dans les profondeurs de l’âme humaine et des relations amoureuses destructrices. La tension psychologique est présente jusqu’à la dernière minute du film.
Le film qui justement se clôture par George qui entonne « Who’s afraid of Virginia Woolf », sur l’air bien connu des 3 petits cochons (« Qui a peur du grand méchant loup »).
 

Une histoire tragique

Adeline Virginia Stephen nait le 22 janvier 1882 à Londres. Elle grandit au sein d’une large famille recomposée, ses parents étant chacun veufs et ayant déjà eu des enfants de leur premier mariage.
Dire que la petite Virginia eu une vie difficile est un euphémisme. En 1895, elle perd sa mère, qui meure de l’influenza. Virginia, dont on peut connaître avec détails ses pensées par le biais du journal intime que l’on peut encore lire aujourd’hui, fut victime à ce moment-là de son premier épisode maniaco-dépressif. Elle alterne alors les phases de grande excitation au cours desquelles elle est très irritable, et les phases d’intense et profonde tristesse.
Le jour de la mort de sa mère, alors qu’elle est conviée pour voir le corps, Virginia écrivit :
"I remember very clearly how even as I was taken to the bedside I noticed that one nurse was sobbing, and a desire to laugh came over me, and I said to myself as I have often done at moments of crisis since, “I feel nothing whatever”. Then I stooped and kissed my mother’s face. It was still warm."
A Sketch of the Past
 
Deux ans plus tard, c’est sa demi-sœur qui décède d’une péritonite. Le père de Virginia, Leslie Stephen, s’inquiète de voir sa fille à nouveau plonger dans un état de grande nervosité et d’anxiété. De plus, Virginia est victime, pendant plusieurs années dans son enfance, d’abus sexuels répétés de la part de ses demi-frères.
Virginia Woolf, 1902
En 1904, la mort de son père la plonge dans un désarrois encore plus profond. Son état d’excitation, d’anxiété, de tension fut tel que l’internement devint inévitable. Pire que cela, prise de délire, elle tenta de se défenestrer. Fort heureusement, la fenêtre n’était pas assez haute et la chute ne lui fut pas fatale.
Au cours de cette hospitalisation, elle fut prise en charge par le docteur Savage qui lui prescrit alors une toute nouvelle thérapie : la cure de repos. Au cours de celle-ci, il était rigoureusement interdit au patient de se lever de son lit… pendant 6 à 8 semaines. Comme si cela n’ était déjà suffisamment étouffant, il était aussi interdit de lire ou de faire une quelconque activité, si ce n’est se laver les dents. Même pour manger et se retourner dans son lit, les patients devaient nécessairement demander l’aide d’une infirmière.
Joie.
Virginia se maria avec l’écrivain Leonard Woolf en 1912. Ce n’est qu’un an plus tard qu’elle fut à nouveau victime d’une nouvelle crise maniaco-dépressive, accompagnée cette fois d’hallucinations auditives. Elle tenta à nouveau de se suicider, et n’en réchappa que par la prise en charge rapide des médecins.
Virginia et Leonard Woolf
 
Les années 20 constituèrent l'apogée de sa carrière d'auteure, avec notamment Orlando, Une chambre à soi, et bien entendu Mrs Dalloway, qui figurent parmi les plus grands ouvrages du XXème siècle.
 
Jusqu’à la fin de sa vie, Virginia Woolf alterna entre phases de grande agitation et de profondes et douloureuses dépressions. Si certains médecins ont affirmé le diagnostic de stress post-traumatique –elle ne manquait pas de traumatismes psychiques-, il apparaît clairement qu’elle était atteinte d’un trouble maniaco-dépressif –appelé de nos jours trouble bipolaire.
Le trouble bipolaire se caractérise par une alternance plus ou moins rapide entre un état dit maniaque et des phases de profonde dépression. L’état maniaque correspond à une exaltation de l’humeur du patient. C’est une phase au cours de laquelle son énergie est décuplée, ses pensées accélérées. Il dort et mange peu –sans ressentir ni faim ni fatigue. Cet état maniaque est contrebalancé par de profondes phases de dépression qui correspond aux symptômes en miroir.
Pour objectiver ces différentes phases, le psychiatre peut demander à son patient de tracer un diagramme de son humeur, qui permet d’identifier les 2 grands syndromes du trouble qui rythment la vie des patients.
Diagramme d'humeur.
Une alternance de phases maniaques ("manie") et d'épisode dépressifs sont caractéristiques du trouble bipolaire. Les épisodes stressants constituent un facteur déclenchant majeur des crises. A noter que, contrairement à ce que ce diagramme laisse croire, une phase dépressive ne suit pas nécessairement toute  phase maniaque.
 
On retrouve très bien les symptômes du trouble bipolaire dans le journal intime de Virginia Woolf, par exemple le 31 juillet 1926 :
We came on Tuesday, sank into a chair, could scarcely rise; everything insipid; tasteless, colourless. Enormous desire for rest. Wednesday - only wish to be alone in the open air. Air delicious - avoided speech; could not read. Thought of my own power of writing with veneration, as of something incredible, belonging to someone else; never again to be enjoyed by me. Mind a blank. Slept in my chair. Thursday. No pleasure in life whatsoever.
 
Virginia Woolf est atteinte d’une forme particulière de trouble bipolaire qui ne correspond pas à la forme habituelle. En effet, les épisodes maniaco-dépressifs durent classiquement plusieurs jours alors qu’ils durent à peine plus d’une journée chez l’écrivaine. L’âge de début est aussi plus précoce que la normale -13 ans versus 15-25 ans.
Il faut de plus souligner que les symptômes psychotiques dont elle fut victime –le délire et les hallucinations- ne font pas partie du trouble bipolaire en tant que tel, mais peuvent y être associés. Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur, qui va osciller entre le négatif –la dépression- et le positif –la manie- sans arriver à se fixer dans un juste milieu. Au contraire, les troubles psychotiques sont caractérisés par une perception anormale de la réalité, que ce soit une perception sans objet –une hallucination- ou une interprétation erronée des perceptions –les idées délirantes.
 

Une prédisposition génétique

De nombreuses équipes de recherche à travers le monde étudient le trouble bipolaire, et plusieurs hypothèses sont explorées.
Il apparait certain que le trouble a une forte prédisposition génétique. Ainsi, si le risque d’être bipolaire dans la population générale est de moins de 2%, il grimpe à presque 70% si votre frère jumeau (sœur jumelle) est atteint. Cette vulnérabilité génétique est particulièrement bien illustrée à travers l’histoire de Virginia Woolf : son père était victime de symptômes similaires, son grand père souffrait semble-t-il de dépression, sans oublier son propre demi-frère qui abusa d’elle dans sa jeunesse.
Plusieurs gènes ont été identifiés, et il semble que le trouble bipolaire résulte d’interactions très complexes entre eux. Parmi ces gènes, de nombreux codent des protéines impliquées dans le système des neurotransmetteurs, de petites molécules permettant aux neurones de communiquer entre eux au niveau de connexions appelées synapses. Il semblerait que la sérotonine soit particulièrement impliquée dans le trouble, comme en atteste l’efficacité démontrée des antidépresseurs –qui augmentent la concentration de sérotonine dans le cerveau- sur les patients. De plus, l’administration de certains antihypertenseurs –on parle bien là de pression artérielle-, dont on sait qu’un des effets indésirables est de diminuer la concentration cérébrale de sérotonine, a tendance à aggraver les symptômes dépressifs. D’autres études se focalisent sur la dopamine et la noradrénaline, deux autres neurotransmetteurs qui semblent eux aussi être impliqués.
Synapses
Un ensemble de petites anomalies cérébrales, que les chercheurs peuvent décrire grâce à l’imagerie, semblent en faveur d’un développement anormal du cerveau au cours de l’enfance et de l’adolescence. Il s’agit là d’un champs de recherche en plein essor et très prometteur, qui ne s’attache pas seulement à décrire les anomalies cérébrales de façon ponctuelle, mais aussi de manière dynamique en étudiant les anomalies précoces du cerveau, au cours de son développement dans l’enfance et pendant l’adolescence.
Chez les sujets bipolaires, certaines régions impliquées dans les fonctions cognitives comme le cortex préfrontal sont anormales. Il est par ailleurs très intéressant de noter que le cortex préfrontal est plus fin non seulement chez les sujets bipolaires, mais aussi chez les membres de leur famille proche, même si ceux-ci ne développent aucun symptômes.
L’amygdale, une région du cerveau impliquée dans la reconnaissance des émotions, connaît elle aussi un développement anormal. Alors que sa taille diminue normalement au cours de l’adolescence, plusieurs études ont montré qu’elle a plutôt tendance à augmenter chez les individus bipolaires.
Le cortex préfrontal et l'amygdale sont deux régions cérébrales dont les développement est altéré chez les patients bipolaires.
 
Il faut toutefois noter que les résultats de ces études d’imagerie sont pour le moment contradictoires et qu’il est difficile d’en tirer un consensus scientifique clair. Néanmoins, l’hypothèse d’un trouble du développement cérébral est tout à fait crédible.
Enfin, et comme c’est le cas dans la vie de Virginia Woolf, l’existence de traumatismes psychiques dans l’enfance semble très fortement corrélée avec l’apparition d’un trouble bipolaire dans les années suivantes. C’est particulièrement le cas pour les cas de maltraitance ou d’abus sexuel. Par la suite, n’importe quel évènement stressant peut provoquer une rechute. Il peut s’agir du décès d’un proche, d’un déménagement et même d’un accouchement –qui est une situation particulièrement à risque. Une rechute peut aussi être déclenchée par une prise de drogue ou le manque de sommeil.
C’est pour cela qu’un aspect important du traitement des personnes bipolaire concerne l’aménagement des rythmes de vie, visant à obtenir un cadre de vie structuré pour éviter manque de sommeil ou sources de stress. Par ailleurs, le traitement pharmacologique du trouble bipolaire se base principalement sur le lithium, un ion dit « thymorégulateur » capable de réguler les variations de l’humeur, dans un sens comme dans l’autre.
Le lithium ne commença à être utilisé dans le trouble bipolaire qu’à partir de 1949, et Virginia Woolf n’y eut donc pas accès. Le 28 mars 1941, en pleine phase dépressive, elle remplit les poches de son manteau de lourdes pierres et marcha vers la rivière Ouse, tout près de chez elle. Son corps fut retrouvé 3 semaines plus tard.

Dearest,
I want to tell you that you have given me complete happiness. No one could have done more than you have done. Please believe that. But I know that I shall never get over this: and I am wasting your life. It is this madness. Nothing anyone says can persuade me. You can work, and you will be much better without me. You see I cant write this even, which shows I am right. All I want to say is that until this disease came on we were perfectly happy. It was all due to you. No one could have been so good as you have been, from the very first day till now. Everyone knows that.

Virginia Woolf à son mari, le 28 mars 1941

 

 

SOURCES :
- Hamdani, N., & Gorwood, P. (2006). Les hypothèses étiopathogéniques des troubles bipolaires. L'Encéphale, 32(4), 519-525.
- Koutsantoni, K. (2012). Manic depression in literature: the case of Virginia Woolf. Medical humanities, 38(1), 7-14.
- Boeira, M. V., Berni, G. D. Á., Passos, I. C., Kauer-Sant’Anna, M., & Kapczinski, F. (2017). Virginia Woolf, neuroprogression, and bipolar disorder. Revista Brasileira de Psiquiatria, 39(1), 69-71.

samedi 9 décembre 2017

MODELE ANIMAL, PARKINSON ET... TOXICOMANES


 
Alors qu’il rentrait tranquillement à son bureau boire une bonne tasse de café et lire avec passion des compte-rendus d’électroencéphalogrammes (les médecins sont parfois étranges…), William Langston fut interrompu par un appel inopportun.
 
Il s’agissait de l’un des médecins de son service : « Dr Langston, il faut que vous descendiez immédiatement, je n’ai jamais rien vu de tel… Personne ne sait ce que ce patient peut bien avoir ! »
 
Ecoutant sa conscience professionnelle et renonçant au café (ce qui est un véritable sacrifice pour un médecin !), William Langston parti prendre des nouvelles de ce fameux patient.
 
Nous sommes alors en plein mois de juillet 1982, à l’hôpital Santa Clara Valley de San José, en Californie.
 
Le cas de ce patient était tout à fait étrange. Lorsqu’il l’examina, le Dr Langston diagnostiqua une rigidité musculaire asymétrique très particulière, une absence quasi-totale de mouvement et une incapacité à articuler correctement. Un tableau clinique très évocateur d’une maladie de Parkinson, d’autant plus que la réponse à la L-dopa, le traitement de cette maladie qui lui fut administré, fut total avec une disparition de l’ensemble des symptômes.
 
Sauf que le patient en question était âgé de 42 ans, et que la maladie de Parkinson ne se révèle que très rarement avant 55 ans…
 
Dans le service, la situation était grotesque : devant Langston, neurologues et psychiatres se rejettent la cause. Les neurologues affirment qu’il s’agit d’une pathologie psychiatrique –le patient est bien trop jeune pour avoir une maladie de Parkinson !-, alors que les psychiatres ne démordent pas d’une origine purement neurologique du trouble.
 
Devant l’impasse diagnostique, l’équipe médicale chercha des indices, en particulier en allant questionner la petite-amie du patient en question.
 
Celle-ci était atteinte du même mal que son compagnon ! Comme si les deux amants avait été mystérieusement statufiés…
 
Langston et son collègue, Phil Ballard, n’y voyaient pas plus clair. Lors d’une soirée organisée par un collègue, Ballard eu l’occasion de discuter avec nombre de médecins des environs. C’est alors qu’un neurologue, James Tetrud, lui fit remarquer que lui-même avait pris en charge deux patients au tableau clinique extrêmement similaire, qu’il n’avait pas pu expliquer lui non plus.
 
Quatre cas, un couple et deux frères, qui ne se connaissent pas, et dont la maladie se déclenche mystérieusement et brutalement au cours de l’année 1982… Il doit exister un lien ! Mais lequel ?
 
Un véritable enquête commença. Assez vite, il émergea un unique point commun entre ces 4 personnes…
 
L’héroïne.
 
Les 4 patients étaient tous héroïnomanes.
 
Les 4 patients avaient tous consommé la même héroïne synthétique, vendue au marché noir dans le nord de la Californie… depuis le mois de juillet 1982.
 
Et si cette mystérieuse maladie de Parkinson provenait de l’héroïne ?
 


 
Grâce aux services de police (et des dealers conciliants), l’équipe de Langston put se procurer des échantillons de la poudre et l’analyser.
 
Ils trouvèrent alors que l’héroïne en question étant majoritairement constituée d’un produit appelé MPTP (1-Methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine de son vrai nom). En cherchant dans la littérature scientifique, les médecins tombèrent sur une étude parue 3 ans auparavant dans un obscur journal de psychiatrie. Celle-ci racontait l’histoire d’un étudiant qui synthétisait sa propre drogue pour se l’injecter ensuite… Et qui avait développé un syndrome parkinsonien peu après sa synthèse de MPTP.
Structure chimique du MPTP
 
C’est donc le MPTP qui serait responsable de ces tableaux parkinsoniens si spécifiques !
 
Forts de cette découverte, Langston et Ballard publièrent ces cas dans la prestigieuse revue Science. Dans les jours qui suivirent, le prix du MPTP, qui n’était pas une substance interdite et qui n’était produite que par une seule entreprise aux Etats-Unis, fut multipliés par 100 ! Non pas à cause de junkies aux tendances sadomasochistes douteuses, mais à cause des chercheurs du monde entier qui voulaient se procurer la substance.
 
Car cette découverte ouvrait un champs entier et nouveau dans le domaine des neurosciences. Il me plait d’imaginer l’ivresse de Langston et Ballard devant cette porte ouverte, dans un domaine des neurosciences qui n’avait jamais alors pu être exploré par le passé.
 
Le MPTP est capable d’engendrer, chez l’Homme, la symptomatologie exacte de la maladie de Parkinson. Transposé chez l’animal, il fournit aux chercheurs un modèle extrêmement proche de la maladie, modèle qui n’existait pas avant 1982. Les modèles animaux sont des outils extrêmement précieux aux chercheurs dans tous les domaines de la biologie. Nous parlons beaucoup sur ce blog d’études chez l’Homme, mais il faut bien avoir en tête qu'un grand nombre de mécanismes neurologiques sains et pathologiques ont été découverts et étudiés chez l’animal. C’est cette recherche fondamentale qui est la base de nombre de nos connaissances chez l’Homme (par extrapolation) et ainsi des traitements que l’on peut proposer à nos patients. L’existence du modèle animal d’une maladie est donc une avancée très précieuse dans sa compréhension et par la suite dans le développement de traitements.
 
Très vite, la substance fut donc administrée à des rats et des souris.
 
Ce fut un échec monumental. Les rongeurs ne furent pas affecté le moins du monde par le MPTP, et ainsi donc la possibilité d’un modèle rongeur de maladie de Parkinson s’évanouissait.
 
En revanche, le MPTP injecté chez des singes déclenchait très exactement tous les symptômes de la maladie : diminution voire disparition des mouvements, rigidité musculaire et –plus rarement- des tremblements. Lorsque les chercheurs disséquèrent le cerveau de ces pauvres singes, ils découvrirent une mort neuronale extrêmement importante au sein de la substance noire du tronc cérébral, soit la lésion caractéristique de la maladie de Parkinson, au cours de laquelle les neurones à dopamine –une molécule qui permet aux neurones de communiquer entre eux, ou neurotransmetteur- sont sélectivement détruits.
Les neurones dopaminergiques de la substance noire du cerveau sont spécifiquement détruits lors de la maladie de Parkinson.
 
Dès lors que le modèle primate fut découvert, une nouvelle aventure scientifique débuta. Elle s’attacha tout d’abord à déterminer les mécanismes par lesquels le MPTP engendre la maladie de Parkinson : c’est bien beau d’avoir un modèle de la maladie, mais c’est tout de même mieux de savoir comment il fonctionne !
 
Et l’une des premières découvertes fut qu’en réalité… Le MPTP n’est absolument pas toxique, ni pour les souris, ni pour les singes, et encore moins pour les humains…
 
Non, c'est en fait l'un des produits de la dégradation du MTPT, le MPP, qui tue massivement les neurones dopaminergiques du cerveau. En réalité, le MPTP est une molécule capable de diffuser du sang vers le cerveau, et c‘est une fois là-bas qu’il est dégradé par notre organisme en MPP et qu’il acquiert donc son pouvoir destructeur. Le MPTP n’a en soit aucun effet pathologique.
Transformation du MPTP en MPP. Alors que le MPTP peut diffuser du sang
vers le cerveau, le MPP en est incapable.
 
Et c’est d’ailleurs là que se trouve la solution de l’échec du modèle rongeur. En effet, chez le rat, le MPTP est dégradé, non pas dans le cerveau comme chez l’Homme ou le singe, mais directement dans les vaisseaux sanguins. Or, il se trouve que le MPP ainsi formé est incapable de diffuser du sang vers le cerveau. C’est exactement pour cela que les rongeurs sont protégés : contrairement à l’Homme et le singe qui forment le MPP toxique dans le cerveau, les souris le forment en dehors et protègent ainsi leurs neurones !
 
Une fois le MPP à l’intérieur du neurone, il va littéralement l’asphyxier en bloquant ses mitochondries. Ces dernières sont en quelques sortes la centrale nucléaire du neurone : elle permet de produire toute l’énergie dont il a besoin pour fonctionner. Une fois bloquée, la mitochondrie ne peut plus produire d’énergie et, pire que ça, les déchets toxiques vont s’accumuler dans le neurone, provoquant sa mort rapide.
Le MPTP diffuse du sang vers le cerveau, où il est métabolisé en MPP.
C'est ce dernier qui a un rôle pathogène et destructeur sur les neurones.
 
Ainsi caractérisé, le modèle MPTP-MPP de la maladie de Parkinson allait permettre des avancées majeures dans l’explication de la maladie et la découverte de nouveaux traitements.
 
Tout d’abord, ce modèle a permis le développement d’un traitement, aujourd’hui très utilisé, basé sur une nouvelle approche : celle de la neuro-protection.
 
Depuis 1968, la L-dopa est utilisée chez les patients parkinsoniens avec succès. Mais ce traitement n’a qu’un but palliatif : compenser la perte des neurones dopaminergiques en apportant artificiellement de la dopamine dans le cerveau. Ce traitement ne fonctionne malheureusement que quelques années seulement, et ses effets s’estompent progressivement au fur et à mesure que le cerveau s’habitue au médicament.
 
Le modèle primate de la maladie de Parkinson a permis d’identifier une nouvelle cible moléculaire : la monoamine oxydase, une enzyme qui entraine la dégradation de dopamine (et du MPTP) dans le cerveau. En administrant un inhibiteur de cette enzyme à des singes, puis à des Hommes, les chercheurs montrèrent que la progression de la maladie était significativement ralentie. Les médicaments qui en découlèrent, comme par exemple la séléginine, est toujours couramment utilisée en pratique clinique pour les formes débutantes de la maladie, ou au contraire lorsque les effets de la L-dopa s’estompent. Ils permettent d'augmenter les concentrations de dopamine sans apport exogène -ou de limiter les doses de L-dopa.
 
De plus, ce modèle animal a permis l’exploration de la piste « mitochondriale » de la maladie de Parkinson. Il a en effet été montré, après les découvertes du rôle délétère du MPP sur les mitochondries des singes, que le fonctionnement des mitochondries étaient aussi altéré chez l'Homme.  Ainsi, peut être que la maladie de Parkinson proviendrait en partie d’une anomalie de ces petits organites…
 
Enfin, le modèle primate de la maladie de Parkinson a permis de manière plus fondamentale de mieux comprendre les connexions cérébrales défectueuses impliquées dans la maladie. En particulier, c’est dans ce modèle que fut étudié l'hyperactivation chez les singes malades d’un petit noyau cérébral, pas plus gros qu’un grain de riz : le noyau sub-thalamique. Une fois ce noyau artificiellement lésé, l’état clinique des singes s’améliorait drastiquement…
 
La voie était tracé pour Benabid et ses collègues de Grenoble pour développer une thérapie révolutionnaire : la stimulation cérébrale profonde -même s'ils ne se basèrent pas sur ces travaux pour découvrir, par sérendipité, cette nouvelle thérapeutique. En inhibant le noyau sub-thalamique des patients de manière réversible, grâce à une électrode implantée dans les profondeurs de leur cerveau, celle-ci permet une amélioration clinique absolument spectaculaire !
 
Pour finir, il est assez intéressant de noter la ressemblance frappante entre le MPTP et un pesticide très répandu dans l’agriculture – encore une fois, merci Monsanto… Et en effet, l’exposition aux pesticides est considéré comme un facteur de risque de développer une maladie de Parkinson. Cette dernière est d’ailleurs reconnue comme maladie professionnelle chez les agriculteurs y ayant été exposé !  
 
Il existe bien sûr d’autres modèles animaux de la maladie de Parkinson, en particulier chez la souris. Mais, avoue-le, il est quand même bien plus extraordinaire de développer un modèle animal… A partir de toxicomanes californiens !

 
    




SOURCES :
- Medline Neurologie, 2016
- Langston, J. W. (2017). The MPTP Story. Journal of Parkinson's Disease, 7(Suppl 1), S11.
- Fox, S. H., & Brotchie, J. M. (2010). The MPTP-lesioned non-human primate models of Parkinson’s disease. Past, present, and future. Progress in brain research, 184, 133-157.
- Langston, J. W., & Palfreman, J. (1996). The Case of the Frozen Addicts: How the solution of an extraordinary medical mystery spawned a revolution in the understanding and treatment of Parkinson’s disease. New York, NY: Pantheon. doi, 10.
- Hala, K., Vilhelmova, M., Hartmanova, I., & Pink, W. (1983). Chronic parkinsonism in humans due to product of meperidine-analog synthesis. Science, 219(4587), 979-980.

samedi 18 novembre 2017

SOIGNER L'ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE AVEC DES BÊTA-BLOQUANTS ?


 
Lorsque le gouvernement américain déclencha en 2003 la seconde guerre du Golfe, il ne s’attendait pas à des conséquences aussi dramatiques.
 
Au niveau géopolitique, elle participa à une instabilité durable du Proche-Orient, toujours d’actualité aujourd’hui et pour quelques temps encore. Mais au niveau humain surtout, elle engendra des pertes terrifiantes au sein de tous les protagonistes. Près de 200 000 morts étaient recensés en 2013 depuis le début du conflit, dont la majorité de civils irakiens. Côté américain, ce sont près de 4500 soldats qui y perdirent la vie.
 
Mais le plus sidérant est sans doute que sur la seule année 2005, 120 soldats américains mourraient toutes les semaines… par suicide. Plus de 6000 vétérans US se suicidèrent cette seule année, soit un coût humain plus élevé que 10 ans de combats en Irak.
 
La violence extrême des zones de combats affecte profondément la santé mentale des soldats, pour la plupart très jeunes. Le simple fait d’être un soldat américain de moins de 24 ans augmente le risque de suicide d’un facteur 4.
 
Les préoccupations des autorités pour de la santé mentale des vétérans date de la première guerre mondiale, pendant laquelle l’horreur des tranchées avait non seulement décimé toute une génération de jeunes hommes, mais aussi détruit, psychologiquement et physiquement, bon nombre de survivants.
 
Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) fut théorisé au cours de la guerre du Vietnam, à partir de l’étude des terribles séquelles psychologiques des soldats revenant du front. Il se caractérise par des symptômes chroniques, qui peuvent persister des mois voire des années. Il se déclenche dans les semaines qui suivent un évènement traumatique, caractérisé par le fait qu’il met en jeu la vie ou l’intégrité physique de la victime : on pense bien sûr aux soldats ou aux victimes d’attentats, mais cela englobe aussi d’autres situations comme les agressions et jusqu’aux crises cardiaques.
 
Cependant, tout évènement traumatique ne déclenche pas un SSPT : la fourchette serait de 4 à 40% de SSPT après un évènement traumatique –il s’agit là des estimations concernant l’attentat du RER Port-Royal à Paris, en 1995.
 
Parmi les symptômes les plus caractéristiques, on retrouve les phénomènes de reviviscence : le souvenir de l’évènement traumatique s’impose sans prévenir à la conscience du patient. Plus qu’un souvenir, il s’agit d’un véritable flash-back : le sujet se retrouve, à son insu, plongé dans ce souvenir traumatisant. Le soldat se retrouve au cœur du combat alors qu’il est dans son canapé, la victime se retrouve face à son agresseur alors qu’elle marche dans un magasin…
 
Cette situation est bien entendu pourvoyeur d’un stress énorme, qui va pousser l’individu à éviter le plus possible tous les indices qui sont susceptibles de provoquer une reviviscence. Il peut s’agir d’un lieu (la rue, un bar, en fonction du lieu de l’agression), d’une odeur, de sons…
 
Cela entraînera progressivement un repliement sur soi-même et par la suite de graves problèmes relationnels. On observera aussi un état d’hypervigilance dans l’attente du danger ou du flash-back, qui entrainera de graves problèmes de concentration par exemple.
 
La santé mentale du patient sera alors très détériorée et il sera urgent de le prendre en charge. Les risques du SSPT sont en effet majeurs, de la dépression au suicide en passant par la dépendance -principalement alcoolique.
 
Le malade doit le plus souvent être suivi par un psychiatre dans le cadre d’une thérapie. Différentes techniques, dont certaines ne font pas l’unanimité, sont utilisées au cours de celles-ci. On peut notamment évoquer l’hypnose, la méditation ou la ludothérapie (thérapie par le jeu). Il existe de plus tout un arsenal pharmacologique à la disposition du psychiatre, tel que les antidépresseurs ou les anxiolytiques.
 
Avec la recrudescence des attentats un petit peu partout dans le monde, le risque de développer un SSPT d’étend à une population beaucoup vaste. De plus, tout l’intérêt de la prise en charge est qu’elle doit être la plus précoce possible : plus elle sera précoce, plus elle aura de chance d’être efficace.
 
C’est pour cela qu’a été développé en France, après la vague d’attentats de 1995, une cellule de soutien psychologique dont le rôle est de prendre en charge dès les premiers instants les victimes (on parle de déchoquage psychologique) et en particulier débuter un suivi psychologique précoce.
 
On cherche à instaurer lors de ces moments cruciaux le meilleur traitement médicamenteux. Parmi ces traitements, l’administration de β-bloquants est l’une des grandes pistes étudiées.
 
Lors d’un évènement particulièrement choquant, les individus subissent une véritable montée d’adrénaline –au sens propre comme au figuré. Les taux sanguins d’adrénaline mesurés chez ces personnes sont bien plus élevés que la normale. Mais il a de plus été montré que ce taux d’adrénaline était plus important dans le liquide céphalorachidien (LCR), dans lequel baigne le cerveau.
 
Cette réaction de l’organisme, adaptée lors de l’évènement traumatisant, à tendance à se prolonger anormalement chez les personnes souffrant de SSPT.
 
L’action de l’adrénaline (ou de son pendant, la noradrénaline) sur le cortex préfrontal entraîne une augmentation de l’attention et participerait à mimer les symptômes du SSPT : l’injection d’un médicament stimulant la sécrétion de noradrénaline entraîne des attaques de panique et des reviviscences chez ces patients.
L'adrénaline sécrétée agit sur le cortex préfrontal (en orange) et sur les circuits de la mémoire (bleu ciel).
Elle pourrait être impliquée dans les mécanismes pathologiques induisant le stress post-traumatique.
 
Mais l’adrénaline aurait aussi un rôle sur la mémoire. Il a été montré qu’un taux sanguin supérieur à la moyenne entrainait une consolidation plus forte des souvenirs, d’autant plus si la charge émotionnelle qui leur est affectée est importante. Cela pourrait expliquer les reviviscences des patients, dues à une perturbation des capacités mnésiques, et en particulier d’une consolidation « trop forte » du souvenir pathologique.
 
Il existe donc tout un cadre théorique et expérimental qui attribue à l’adrénaline et la noradrénaline une place prépondérante dans la mise en place et la physiopathologie du SSPT.
 
D’où l’idée de bloquer ce système dit « adrénergique » (c’est-à-dire qui sécrète l’adrénaline) grâce à des agents pharmacologiques, et en particulier les β-bloquants.


 
Les médecins-chercheurs ont donc essayé de prescrire ce médicament le plus tôt possible chez leurs patients victimes d’évènements traumatiques, à risque de développer un SSPT.
 
En 2003, une étude de ce type fut publiée dans une revue scientifique. Les chercheurs à l’origine avaient constitué 2 groupes de personnes venant de subir un évènement traumatisant (en l’occurrence une agression ou un accident de voiture), l’un traité par β-bloquants et l’autre sans traitement.
 
En réalité, le groupe non-traité était constitué de patients ayant refusé le traitement.
 
L’étude mis en évidence une diminution significative du risque de développer un SSPT chez les personnes sous β-bloquants.
 
Ainsi donc, ce traitement permettait de prévenir l’apparition d’un SSPT !
 
Cependant, une donnée me semble particulièrement gênante dans cette étude : le groupe dit contrôle, sans traitement, n’est pas issu du hasard. Dans la plupart des travaux étudiant l’effet d’un médicament, les 2 groupes (traités versus placebo) sont tirés au sort. Le fait de ne pas effectuer cette randomisation peut être la source de biais énormes dans les résultats !
 
Par exemple ici, on peut imaginer que les personnes qui refusent le traitement le fond parce qu’elles sont méfiantes, donc de tempérament plus anxieux. Qui nous dit alors que la diminution du risque ne proviendrait pas de cette hypothétique différence de tempérament plutôt que du traitement β-bloquants ?
 
De plus, un autre argument vient contrarier la théorie du traitement par β-bloquants des victimes d’évènement traumatisants.
 
Comme nous l’avons vu plus haut, parmi ces évènements sont inclus les problèmes de santé graves comme les infarctus du myocarde. Or, dans ce cas précis, les recommandations de traitement indiquent qu’un patient ayant fait un infarctus doit être traité par β-bloquants au long court par la suite. Comment dès lors expliquer que la proportion de SSPT chez les personnes ayant été victimes d’un infarctus du myocarde soit en moyenne de 17% ?
 
En 2015, une équipe de chercheurs brésiliens lancèrent une méta-analyse sur le sujet. Le but d’une méta-analyse est simple : analyser les données de plusieurs études portant sur un même sujet pour augmenter la puissance statistique des tests. En effet, une limitation majeure des différentes études est le nombre trop petit d’individus y participant, qui peut entraîner des biais dans les résultats : la méta-analyse permet de contrer cet effet.
 
La méta-analyse regroupa 5 études sur les effets des β-bloquants dans la prévention du SSPT, dont l’étude dont nous parlions avant –il s’agit donc d’une petite méta-analyse, le prix à payer pour des critères d’inclusion rigoureux. Ils collectèrent les données de ces 5 études pour les analyser ensemble. En tout, plus de 200 individus furent ainsi inclus.
 
Il ressorti de cette nouvelle étude qu’aucun effet protecteur du β-bloquant sur la survenue de SSPT ne pouvait être mis en évidence.
 
Que penser de tout ça ?
Tout d’abord, cela nous montre bien qu’une seule étude, prise isolément, n’est pas détentrice de la vérité en science. Les résultats d’une étude doivent être nécessairement répliqués à travers le monde pour qu’on puisse y attribuer un petit peu de crédit. Il ne faut jamais rien prendre pour certain en science, et en particulier lorsque l’on n’a qu’une seule étude pour se faire son opinion !
 
Les méta-analyses sont les travaux dont les conclusions sont considérées comme les plus fiables, du fait du grand nombre d’études qu’elles incluent et du très grand nombre d’individus qu’elles étudient. Cependant, attention à l’effet tiroir !
 
Concernant l’effet des β-bloquants sur la survenue de SSPT, il est difficile de conclure aujourd’hui quoi que ce soit : les études sur le sujet sont trop contradictoires (je ne vous en ai par parlé, mais il y a quelques travaux qui ne trouvent de leur côté aucune différence entre les individus traités et non-traités), et la méta-analyse trop modeste pour en tirer des certitudes.
 
Alors quoi faire ? Continuer à chercher pardi ! Il faut de nouvelles études sur le sujet, aux protocoles soignés et si possible avec le maximum d’individus inclus pour apporter de nouvelles précisions et pouvoir se faire un avis en connaissance de cause. Des études comme celle dont parlait TF1 dans son 20h du 12 novembre, qui mettront peut être en évidence un effet qui n’avait pour le moment pas été démontré… ou peut être pas –d’où l’intérêt de ne pas porter de conclusions hâtives… !
 
Chercher, encore et toujours !


    


 

SOURCES :
- Argolo, F. C., Cavalcanti-Ribeiro, P., Netto, L. R., & Quarantini, L. C. (2015). Prevention of posttraumatic stress disorder with propranolol: A meta-analytic review. Journal of psychosomatic research, 79(2), 89-93.
- Vaiva, G., Ducrocq, F., Jezequel, K., Averland, B., Lestavel, P., Brunet, A., & Marmar, C. R. (2003). Immediate treatment with propranolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biological psychiatry, 54(9), 947-949.
- O’donnell, T., Hegadoren, K. M., & Coupland, N. C. (2004). Noradrenergic mechanisms in the pathophysiology of post-traumatic stress disorder. Neuropsychobiology, 50(4), 273-283.
- Syndromes coronariens aigus ST+, cours de J. Nadal et D. Vignon, CHPG Monaco