samedi 25 mars 2017

L'ARRET CARDIAQUE : UN PROBLEME DE CERVEAU


Vers la fin du 13ème siècle, un acuponcteur chinois nommé Chang San-Feng se demanda s’il ne pouvait pas détourner les effets bénéfiques de l’acuponcture dans le but de nuire, voire même de tuer, ses ennemis.

S’il était possible, grâce à l’acuponcture, de guérir en stimulant les méridiens et ainsi faciliter la circulation du qi dans l’organisme, il devait exister des points qui, à l’inverse, s’ils sont stimulés, n’engendrent non pas la guérison mais la mort.

Selon la légende, il développa un ensemble de techniques d’attaques basées sur des coups ou des pressions sur les méridiens, qu’il dénomma Dim Mak et que l’on peut traduire par « touche mortelle ».

Toujours selon la légende, celui qui maîtrise le Dim Mak est capable de tuer son adversaire d’un seul coup de poing, en particulier si celui-ci est asséné dans la poitrine de l’ennemi.

Plus de 700 ans plus tard, le 15 avril 2013, un match de baseball se déroule sous le soleil de la Californie. Il oppose les enfants de la petite ville de Rohnert Park. Sur une action anodine, la balle percute l’un des joueurs, en plein milieu de la poitrine. L’enfant s’arrête de jouer, trébuche… et tombe inanimé sur le sol, victime d’un arrêt cardiaque.


Un couple présent dans le public, formé aux gestes de premier secours, se précipitent et commence le massage cardiaque. Après quelques minutes, les médecins arrivent sur place et réussissent à faire repartir le cœur.

Cet enfant vient de survivre à un évènement très rare, le commotio cordis.

Le cœur est un muscle absolument fondamental au bon fonctionnement de notre corps : c’est lui qui pompe le sang, distribuant oxygène et nutriments à l’ensemble du corps (dont le cœur lui-même). Son fonctionnement optimal nécessite des battements réguliers, que l’on mesure à travers la fréquence cardiaque.


Comment sont générés les battements cardiaques, et pourquoi sont-ils réguliers ?

Il existe dans le cœur un véritable chef d’orchestre, un pace-maker naturel représenté par le nœud sinusal et dont la musique se propage progressivement, de proche en proche, à l’ensemble du cœur. Au fur et à mesure que la musique se propage, les cellules cardiaques se contractent, permettant d’obtenir une coordination parfaite entre toutes les cellules cardiaques et donc un fonctionnement d’ensemble harmonieux.


Le noeud sinusal est considéré comme le pace maker naturel du coeur. C'est lui qui dirige la contraction de l'ensemble de l'organe. Pour cela, les influx électriques qu'il génère se propagent à travers le coeur à travers des autoroutes (en rouge sur le schéma) qui traversent successivement les oreillettes, puis font une pause au niveau du noeud auriculo-ventriculaire (qui est, pour ainsi dire, une station essence ou une aire de repos) avant de traverser les ventricules. Sur son passage, l'influx électrique entraîne la contraction des cellules cardiaques avoisinantes.
Etant donné que le noeud sinusal est à l'origine de cet influx électrique, c'est lui qui contrôle l'ensemble de la contraction cardiaque.

Cette mélodie se répète à chaque cycle cardiaque, environs 60 fois par minute, et peut être analysée par les médecins grâce à l’électrocardiogramme –le fameux ECG.


L'ECG est un examen simplissime à réaliser, qui permet d'évaluer très précisément le fonctionnement électrique du coeur. Ci-dessus vous est présenté un ECG normal.
Un ECG est enregistré à partir de 12 électrodes (voire plus) disposés sur la poitrine et sur les membres du patient. Chaque électrode est importante car elle permet d'étudier une région précise du coeur. Cet examen est capital au médecin qui peut détecter et localiser une pathologie cardiaque (par exemple un infarctus du myocarde) en analysant la forme du tracé au niveau de chacune des électrodes.
 

L’ECG est un examen absolument indispensable à tout cardiologue. Simplissime à réaliser, il représente une source d’informations incroyable sur le fonctionnement du cœur. Il permet, entre autre, d’étudier avec précision la contraction cardiaque, puis la phase de relaxation qui la suit immédiatement après.


Cycle cardiaque tel que l'on peut l'observer sur l'ECG.
Chaque onde que l'on peut visualiser correspond à la contraction et à la relaxation du muscle cardiaque. Ainsi, au début du cycle cardiaque, l'influx électrique quitte le noeud sinusal et se propage dans les oreillette, entraînant leur contraction qui est visualisés au travers de l'onde P. Ensuite, l'influx électrique fait une petite pause au niveau du noeud auriculo-ventriculaire, la "station essence" du coeur : c'est l'espace PR. Puis c'est au tour des ventricules de se contracter, qui est représenté par le complexe QRS sur l'ECG. Enfin, le coeur doit se relâcher avant de démarrer un nouveau cycle. Cette relaxation est représentée par l'onde T. A la fin de l'onde T, le cycle cardiaque est terminé et le coeur est retourné dans son état initial : il est pret à débuter un nouveau cycle.

C’est au tout début de la phase de relaxation que le cœur peut être vulnérable. Un coup asséné sur le cœur à un instant très précis (entre 10 et 20 millisecondes après la fin de la contraction cardiaque) peut entraîner, dans de très rares cas, une fibrillation ventriculaire.

Si la balle de baseball (ou le palet de hokey) heurte la poitrine en regard du coeur juste avant le sommet de l'onde T, et si elle possède l'énergie suffisante (ni trop élevée, ni trop basse), alors l'individu sera à risque de commotio cordis. Le choc entraînera une déstabilisation des cellules cardiaque et de l'équilibre ionique nécessaire à leur contraction, désorganisant le cycle cardiaque et aboutissant à une fibrillation ventriculaire.

Lors d’une fibrillation ventriculaire, la mélodie dictée par le nœud sinusal (le chef d’orchestre) devient si chaotique que toutes les cellules cardiaques se contractent à leur guise, dans un joyeux capharnaüm qui rend le fonctionnement cardiaque global complètement inefficace. Les contractions anarchiques empêchent le cœur d’effectuer son rôle de pompe : le sang ne circule plus, le corps n’est plus alimenté en oxygène et si l’on n’agit pas immédiatement, la mort survient rapidement.

Il est alors absolument capital de débuter au plus vite un massage cardiaque et encore plus d’utiliser un défibrillateur pour tenter de faire repartir le cœur.  Le ‘coup de jus’ qui est alors délivré permettra de resynchroniser la mélodie cardiaque et ainsi rétablir une activité coordonnée.

Si l’état du cœur est alors une donnée essentielle, l’état du cerveau est sans aucune mesure la donnée capitale concernant le devenir du malade.

Remplacer (transitoirement) un cœur, des poumons ou des reins, les médecins savent aujourd’hui très bien le faire. Il existe tout un arsenal de machines de réanimation permettant d’apporter une aide pour passer un cap difficile. Il est en revanche rigoureusement impossible de remplacer un cerveau.

L’amélioration de ces techniques de réanimation est d’ailleurs telle que la définition même de la mort en a été chamboulée. Si avant la seconde guerre mondiale, elle reposait sur l’arrêt cardiorespiratoire, elle est désormais définie par la mort cérébrale –autrement dit, la mort du cerveau.

On est mort quand notre cerveau est mort, mais pas nécessairement lorsque notre cœur est mort –même s’il convient de nuancer ce propos : si le cœur ne repart pas après 30 minutes de réanimation, l’arrêt cardiaque est considéré comme définitif, les lésions cérébrales comme certaines et irréversibles, et le décès du patient est déclaré.

Le cerveau est mis à rude épreuve lors d’un arrêt cardiaque. Quelques secondes après l’arrêt cardiaque, le sujet sombre dans l’inconscience et après quelques minutes, tout l’oxygène a été consommé. Chaque minute qui passe correspond alors à la mort de centaines de milliers de neurones.

D’où l’importance capitale du massage cardiaque, qui permet de restaurer (en partie) une circulation sanguine dans l’organisme et en particulier dans le cerveau. Cependant, même correctement effectué, le massage cardiaque ne restaure qu’une faible fraction du débit sanguin normal – à peine 30%...

De plus, les conséquences sur le cerveau se prolongent bien après la réanimation du malade. Le manque d’oxygène a créé un véritable cataclysme dans l’organisme, et quand bien même le cœur repart, les neurones ne sont toujours pas hors de danger.

Tout d’abord, les drogues utilisées par les médecins pour faire repartir le cœur, tel l’adrénaline, entraînent des spasmes des vaisseaux sanguins au niveau du cerveau. Ainsi, quand bien même le cœur retrouve un fonctionnement normal, certaines régions du cerveau ne sont toujours pas irriguées.

De plus, la déstabilisation complète du fonctionnement de l’organisme conduit à des réactions très nocives pour le cerveau, en particulier l’activation de la coagulation sanguine.

La coagulation correspond au mécanisme qui permet à l’organisme de juguler une plaie et ainsi de limiter un saignement. C’est donc une réaction tout à fait physiologique et bénéfique.

Cependant, lors d’un arrêt cardiaque prolongé, la coagulation s’active de manière totalement anarchique dans l’organisme, créant des caillots qui bouchent les artères. Ces caillots peuvent notamment se retrouver dans le cerveau et boucher l’un de ses vaisseaux. Ainsi donc, quand bien même le cœur repart, le malade peut être victime d'un AVC (accident vasculaire cérébral) immédiatement après son arrêt cardiaque…

Enfin, la restauration même du débit sanguin et de l’apport en oxygène dans le cerveau peut être délétère pour les neurones. En effet, l’oxygène en lui-même peut être très nocif pour nos neurones au travers les réactions d’oxydation qu’ils induisent.

Alors même que la réanimation cardiaque est un succès, le cerveau n’est, lui, toujours pas tiré d’affaire !


Comment protéger le cerveau de tous les dangers qui le guettent lors d’un arrêt cardiaque ?



L’une des solutions qui se développe ces dernières années (les premiers essais datant du début des années 2000) est l’hypothermie thérapeutique. Le fait d’abaisser la température corporelle a en effet des effets bénéfiques sur la survie des cellules de l’organisme en diminuant leurs besoins en oxygène, limitant ainsi les lésions liées à l’arrêt cardiaque.

Les techniques utilisées pour ce refroidissement vont de la couverture « réfrigérante » à la perfusion d’eau froide directement dans les vaisseaux sanguins.

Même si elles possèdent un certain nombre de limitations, plusieurs études tendent à montrer que l’hypothermie thérapeutique diminue significativement le risque de lésion cérébrale tout en augmentant la survie des patients. Tout du moins, c'est ce que l'on pensait jusqu'à la publication d'une grande étude en 2013 dans la prestigieuse revue New England Journal of Medicine, qui portait sur près de 1000 patients et ne montrait aucun bénéfice de l'hypothermie versus normothermie.  

Au-delà de cela, la survie des personnes victimes d’arrêt cardiaque repose, avant même l’intervention des médecins, sur un massage cardiaque précoce. Cela implique une formation de chacun aux gestes qui sauvent.

Une fois que les médecins sont sur place, si le destin a dit que le cœur ne devait pas repartir, il ne repartira pas. En revanche, s‘il est dit qu’il devait repartir, les médecins le réanimeront avec succès. Et c’est là qu’est toute l’importance du massage cardiaque que les passant, vous, moi, auront effectué.

Sans massage cardiaque, le patient sera bien plus à risque de séquelles. Avec un massage efficace, par quelqu’un formé aux gestes de premiers secours, ce risque diminuera fortement.

C’est vous, passant, témoin, qui avez son destin entre les mains.

Alors, formez-vous !



SOURCES :
- http://abcnews.go.com/Health/california-year-struck-baseball-dies/story?id=18958977
- http://www.cochrane.org/fr/CD004128/refroidissement-du-corps-apres-reanimation-suite-un-arret-cardiaque
- Maron, B. J., & Estes III, N. M. (2010). Commotio cordis. New England journal of medicine, 362(10), 917-927.
- Uchino, H., Ogihara, Y., Fukui, H., Chijiiwa, M., Sekine, S., Hara, N., & Elmér, E. (2016). RETRACTED ARTICLE: Brain injury following cardiac arrest: pathophysiology for neurocritical care. Journal of intensive care, 4(1), 31.
- Madl, C., & Holzer, M. (2004). Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Current opinion in critical care, 10(3), 213-217.
- http://meritus.kopernika.pl/not-so-therapeutic-hypothermia/

vendredi 10 mars 2017

DANS LES PENSÉES D'UN COWBOY SOLITAIRE


Pendant plusieurs décennies, les rumeurs les plus folles circulèrent à New-York à propos des frères Collyer. Les 2 hommes, issus d’une famille très riche de la ville, vivaient en ermites depuis la mort de leurs parents, reclus dans leur maison en plein cœur de Manhattan. Homer, le plus âgé des deux, était aveugle et paraplégique, si bien que son cadet, Langley, passa toute sa vie à s’occuper de lui.

On les voyait accumuler toute sorte d’objets dans cette maison, et personne ou presque n’était autorisé à y rentrer.

Jusqu’à un beau jour de 1947 où les frères ne donnèrent plus signe de vie. La police fut appelée, on craignait qu’ils soient morts à leur domicile.

Mais les autorités ne purent entrer dans la demeure, l’entrée étant complètement barrée par un  mur d’immondices et de vieux journaux. Il leur fallut une échelle pour accéder à l’intérieur, en passant par la fenêtre du 2ème étage !


Logement des frères Collyer, à New York


La stupéfaction les pris une fois rentrés : ils se retrouvèrent face à des tonnes et des tonnes de déchets, d’objets et de vieux journaux, accumulés compulsivement au fil des années.


Après 2 heures de recherches dans ce capharnaüm, le corps sans vie d’Homer fut retrouvé parmi les immondices. Mais Langley était toujours introuvable. Une enquête fut lancée et un avis de recherche diffusé dans tout le pays pour retrouver le frère manquant.

Pendant ce temps-là, les autorités commencèrent à vider la centaine de tonnes d’objets (!!!) accumulés dans les pièces de la maison. Pas moins de 25 000 livres furent comptabilisés, mais aussi un piano et même, selon certains, les os d’une patte de cheval !

Les policiers purent découvrir tous les stratagèmes mis en place par le plus jeune frère pour empêcher quiconque d’entrer (en particulier les voleurs), et notamment de longs tunnels très étroits, cheminant dans les profondeurs des montagnes de détritus présents dans les différentes pièces de la maison.


Tunnel dans lequel le corps de Langley fut découvert, 3 semaines après son frère.

C’est dans l’un de ces tunnels que le corps décomposé de Langley fut découvert, 3 semaines après son frère Homer. Le scénario retenu est que Langley serait mort étouffé par les objets qu’il avait accumulés lorsque le tunnel s’effondra sur lui. Homer, qui dépendait exclusivement de son frère pour se nourrir, serait ensuite mort de soif quelques jours plus tard.

Cette accumulation pathologique d’objet est appelée en psychiatrie syllogomanie. Elle s’inscrit dans le cadre d’un syndrome plus général, le syndrome de Diogène. Outre la syllogomanie, le syndrome de Diogène regroupe un certain nombre de symptômes parmi lesquels une négligence de sa propre hygiène ou celle de son habitat, un isolement social ou un déni de la maladie, qui s’inscrivent dans un contexte global de rejet du monde extérieur.

Ce syndrome porte en réalité bien mal son nom, qui a été attribué en 1975 par un médecin anglais. En effet, si Diogène de Sinope, philosophe du 4ème siècle avant JC, prônait une vision minimaliste du confort et un principe d’autosuffisance, ce n’était pas en rejet suspicieux du monde extérieur comme on peut le voir dans le syndrome, mais parce qu’il encourageait une vie plus en accord avec la nature. S’il vivait dans un tonneau, c’était pour mettre l’accent sur la futilité de certains de nos besoins et pas parce qu’il encourageait une vie à l’écart du reste du monde.


Diogène de Sinope, vivant dans son tonneau.

Quoiqu’il en soit, ce nom contribua à rapidement démocratiser ce tableau clinique qui touche principalement les personnes âgées vivant seules –même si cela n’empêche pas certains jeunes d’être atteints.

Le syndrome de Diogène n’est pas reconnu comme une maladie à part entière par le corpus médical. Il s’intègre plus ou moins dans un certain nombre de pathologies, et en particulier dans le grand groupe des démences. Il n’est en effet pas rare de voir des personnes démentes négliger leur santé, leur hygiène corporelle et celle de leur logement. En particulier, le syndrome de Diogène est souvent associé à la démence fronto-temporale.

La démence fronto-temporale est une maladie particulièrement terrible au cours de laquelle les lobes frontaux et temporaux se détruisent progressivement, sans que l’on sache pourquoi ni comment, et sans que l’on puisse agir dessus.

Les premiers symptômes sont très discrets, si bien que les patients tardent à consulter un médecin. Ce ne sont pas en réalité les patients qui demandent à consulter mais plutôt les proches car une des caractéristiques majeures de la démence fronto-temporale est l’anosognosie : le patient n’est à aucun moment conscient de sa maladie, et ne cherche donc pas d’aide –médicale, ou auprès de ses proches.

La maladie peut toucher différemment les lobes frontaux ou temporaux, et donc engendrer des symptômes très différents d’un patient à l’autre. Si c’est le lobe frontal qui est principalement atteint, le patient sera plutôt victime d’une réduction de ses intérêts et se renfermera sur lui-même, en évitant les contacts avec le monde. Au contraire, si c’est le lobe temporal qui est le plus touché, le patient va être anormalement demandeur de contact social, ce qui peut aboutir à des situations criminelles –attouchement, pédophilie etc… Ces situations vont être d’autant plus instables que le patient n’a alors plus la notion du danger.


Destruction des lobes frontaux lors de la démence fronto-temporale.

Ces situations sont très difficiles à vivre pour les proches du malade, d’autant plus que la personnalité de celui-ci change considérablement : ses habitudes changent, sa personnalité aussi. A cela s’ajoute aussi une indifférence affective de plus en plus marquée au fur et à mesure que la maladie progresse.

Cette indifférence affective a une origine triple : d’une part, le malade reconnait et exprime de plus en plus difficilement ses émotions, et d’autre part il est de moins en moins capable d’empathie.

Bien entendu, le langage est lui aussi impacté. Au début de la maladie, les troubles sont légers et le malade a seulement tendance à répéter tout ce qu’on lui dit, ne trouve plus ses mots et articule mois bien. Progressivement, le vocabulaire sera de plus en plus restreint et la lecture, l’écriture et la parole seront de plus en plus difficiles.

Enfin, les symptômes peuvent s’agglomérer dans un syndrome de Diogène si le patient commence à se négliger et à accumuler compulsivement les objets qui lui paraissent important.

Au fil de la maladie, l’apathie du patient s’aggravera de plus en plus, tout comme son mutisme, le collectionnisme et l’indifférence affective. Le patient a tendance à passer l’intégralité de son temps allongé sur son lit à ne rien faire.

Bien qu’elle soit très variable, l’espérance de vie une fois que le diagnostic de démence fronto-temporale est posé excède rarement 10 ans.

De plus, les premiers symptômes faisant souvent évoquer une origine psychiatrique et non neurologique, il existe un grand retard dans la prise en charge de ces patients, qui consultent souvent en premier lieu un psychiatre. Cette erreur d’orientation est souvent difficile à vivre pour les proches, et souvent la mise en évidence d’une cause neurologique permet de les déculpabiliser un petit peu.

Les conséquences et les aboutissements de la démence fronto-temporale sont donc funestes. Pourtant, il existe certaines situations où la maladie peut avoir des répercussions… inattendues.

C’est ce que rapportèrent 2 médecins stéphanois en 2002 dans la revue Neurology. Ils avaient eu l’occasion de suivre un métallurgiste retraité de 70 ans, touché par une démence fronto-temporale depuis 5 ans déjà.

La maladie avait commencé à se déclarer par des crises de boulimies et une perte des mots. Le diagnostic avait rapidement été posé grâce à un scanner cérébral qui avait clairement montré la destruction des lobes frontaux et temporaux. Son état s’était ensuite progressivement aggravé jusqu’à son 70ème anniversaire : il était alors totalement insensible aux émotions et en particulier de sa femme, qui s’occupait de lui tous les jours. Toute la journée grabataire dans son lit, muet et inerte, il entrait dans le stade terminal de la maladie.

C’est à ce moment-là que sa femme lui mit un feutre dans la main.

Et il commença à dessiner.

Lui, que l’on croyait paralysé, dément, apathique, se mit à dessiner intensément, tous les jours. Lui qui n’avait jamais eu un penchant pour l’art, réalisa des dizaines de toiles. Lui qui perdait la raison, couchait sur le papier les pensées qui traversaient son esprit malade.

Parmi les sujets les plus récurrents, il y avait ce cowboy dessiné au feutre noir, avec son chapeau. Sa femme raconta aux médecins qu’il s’agissait selon elle d’un autoportrait : il avait en effet travaillé plusieurs années, dans sa jeunesse, dans une ferme où il portait le même type de chapeau. Cela lui avait valu le surnom affectueux de « cowboy ».

Lorsque sa femme lui annonça le décès de sa mère, il ne montra aucune réaction, comme s’il était insensible à l’émotion, comme s’il était incapable de ressentir la moindre tristesse à la mort de sa propre mère.

Et pourtant, lorsque sa femme regarda ses dessins ce soir-là, elle vit dessiné sur le papier une tête de mort, et une église.

Le cowboy, dont la raison s’évaporait de jour en jour, couchait sur le papier ses ultimes pensées.






SOURCES :
- Antérion, C. T., Honoré-Masson, S., Dirson, S., & Laurent, B. (2002). Lonely cowboy’s thoughts. Neurology, 59(11), 1812-1813
- Lebert, F., & Pasquier, F. (2008). [Frontotemporal dementia: behavioral story of a neurological disease]. Psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement, 6(1), 33-41.
- Cipriani, G., Lucetti, C., Vedovello, M., & Nuti, A. (2012). Diogenes syndrome in patients suffering from dementia. Dialogues Clin Neurosci, 14(4), 455-460.
- Insalubrité morbide, syndrome de Diogène et santé publique. Reine Roy, Pierre Auger. (2005)

- Les démences fronto-temporales, Encyclopédie Orphanet grand public (2007).